执业医师题库·第四单元

枕先露时，胎头枕部达到骨盆底最低位置，肛提肌收缩力（E对）将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方，枕左前位的胎头向前旋转45°，胎头向前向中线旋转45°后，后囟转至耻骨弓下。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力，子宫平滑肌（A错）收缩虽参与产力的构成，但与内旋转无关。会阴浅横肌（B错）、会阴深横肌（C错）和肛门括约肌（D错）不参与产力的构成。

该患者有风湿性关节炎病史10年，近5年出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状（左心衰表现），并有肝大、腹水、双下肢水肿（右心衰表现）。 查体:心尖区可闻及隆隆样舒张期杂音（二尖瓣狭窄特征性杂音），心电图示右室大。综合该患者临床表现和二尖瓣狭窄特征性杂音可诊断为风心病二尖瓣狭窄（D对）。风心病主动脉瓣关闭不全（P311）（A错）主要临床表现：随返流量增大，出现与心搏量有关的症状，如心悸、心前区不适、头颈部强烈动脉波动感等。主动脉瓣区可闻及一高调递减型叹气样杂音。肥厚性心肌病（P278）（B错）主要临床表现为：流出道梗阻患者可于胸骨左缘第3～4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。冠心病（P244）（E错）主要临床表现为胸骨中下段压榨性疼痛，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

小儿先天性肥厚型幽门狭窄中呕吐物不含胆汁（A错，为本题正确选项）。多数在出生后2-4周发病（B对），少数在出生后一周发病。此病可在右季肋区下可触及橄榄样肿块（C对）。约1%—2%的患儿伴有黄疸（D对），非结合胆红素增高。常见左向右的胃蠕动波（E对），但为非特有体症（P247）。

原发性肺结核多见于儿童，临床症状有起病缓慢，常以全身结核中毒症状为主，2-3周后转为持续低热；咳嗽；高度肿大的淋巴结可出现压迫和刺激症状，常见为干咳和刺激性咳嗽；少数患者可伴有结核变态反应引起的过敏表现如结节性红斑、疱疹性结膜炎等（D对）。川崎病（P192）表现为持续高热，多形红斑样皮疹，无疱疹和结痂（E错）。风湿热（P181）5个主要表现为游走性多发性关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病，与题干不符（A错）。传染性单核细胞增多症患者多有不同程度的发热，一般波动于39度左右，偶有40度；淋巴结肿大是本病特征之一，故又称“腺热病”。全身浅表淋巴结均可累及，颈部淋巴结肿大最常见，淋巴结一般分散无粘连，无压痛，无化脓；多数患儿出现咽痛，扁桃体肿大，陷窝可见白色渗出，偶可形成假膜；部分患者会出现形态不一的皮疹，如丘疹、斑丘疹或类似麻疹及猩红热皮疹，很少出现干咳及一过性关节炎（B错）。类风湿性关节炎的诊断：（1）晨僵至少一小时（≥6周）；（2）3个或3个以上关节肿胀（≥6周）；（3）腕、掌、指或近端指间关节肿胀（≥6周）；（4）对称性关节肿胀（≥6周）；（5）手部有典型的类风湿性关节炎的放射学改变；（6）皮下有类风湿结节；（7）类风湿因子数阳性（滴定度＞1：32）。具备4项以上者，可诊断为典型类风湿性关节炎，与题干不符（C错）。

ABO血型不合（E对）是新生儿溶血病最常见的病因，多发生在O型血的母亲，而胎儿是A型或B型血的情况。Rh血型不合（D错），MN血型不合（C错）较少见。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症 （A错）（P362）、球形红细胞增多症 （B错）（P360）、地中海贫血（P363）属于溶血性贫血（P360），而非新生儿溶血病。

胎儿枕先露，先露＋2，胎膜已破，提示胎头双顶径越过骨盆出口，即胎头着冠，第二产程宫缩频而强，宫缩时胎头受压，胎儿电子监护表现为早期减速（A对）。晚期减速（B错）是胎盘功能不良，胎儿缺氧的表现，变异减速（C错）发生于脐带受压时，本例并未出现。基线胎心率有变异（D错）是指胎心率有小的周期性变动，与周期性胎心率加速（E错）都是正常的胎动变化。

法洛四联症心脏的4种畸形组成是肺动脉狭窄（右心室流出道梗阻），室间隔缺损，主动脉骑跨，右心室肥厚（C对）。

患者外伤脾破裂后出现精神紧张、面色苍白、脉搏肢端冰冷、脉搏细速、尿量减少等症状，提示出现失血性休克。其脉搏110次/分，血压130/100mmHg，说明该病人的休克状态应属于休克前期（即休克代偿期）（A对）。需注意：若以脉搏次数、收缩压对休克分度诊断矛盾时，应以收缩压为准。中度休克（B错）血压的收缩压降至90～70mmHg；重度休克（C错）的收缩压在70mmHg以下或测不到；暖休克（D错）与冷休克（E错）属于感染性休克的分类标准。

卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素（FSH）水平应是增高（A对BCDE错）。这是因卵巢功能衰竭后，雌孕激素水平下降，反馈性促进垂体分泌促性腺激素，致FSH升高，FSH＞40U/L。

青年初产妇，因子宫收缩乏力导致产后出血，主要的临床表现为胎盘娩出后，间断性出血（阵发性出血），即子宫收缩时出血量较少，子宫松弛时出血量较多（时多时少）（E对C错）。胎盘剥离延缓而出血（A错）应考虑为胎盘因素（剥离不全、粘连、植入等）引起的产后出血。胎盘娩出后出血无血块（B错）应考虑为凝血功能障碍所致的产后出血。胎儿娩出后立即流血不止（D错）应考虑为软产道裂伤所致的产后出血。

过敏性紫癜多急性起病，首发症状以皮肤紫癜为主，少数以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。临床主要表现为：皮肤紫癜、胃肠道症状、关节症状、肾脏症状和出血倾向。该患儿双下肢对称性出血点、腹痛，均为过敏性紫癜的表现，同时伴有血尿，符合过敏性紫癜肾炎的临床表现（B对）。

产前诊断方法包括绒毛穿刺取样（A对），羊膜腔穿刺术即羊水穿刺（C对），经皮脐血穿刺（D对），胚胎植入前诊断（E对）等，血清学测甲胎蛋白（B错，为本题正确答案）是产前筛查方法，用于预测胎儿患神经管缺陷风险。

额叶中央前回是大脑皮质运动区，该区大锥体细胞的轴突构成了锥体束的大部，支配对侧半身的随意运动，故额叶中央前回胶质瘤会产生肢体无力（A对）症状（P008）。弱视（B错）见于枕叶的病变，象限盲（C错）见于枕叶舌回和楔回损害；命名性失语（D错）见于优势半球颞中回后部损害，失认（E错）见于顶叶病变。

小儿咳嗽变异型哮喘亦由气道高反应性引起多种细胞与细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。支气管舒张剂可缓解支气管痉挛使咳嗽缓解，是咳嗽变异型哮喘的基本诊断条件（D对）。咳嗽持续或反复发作（A错），需咳嗽持续＞4周，反复发作需排除其他诊断，才能作为诊断小儿咳嗽变异性哮喘的基本条件。常伴夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重（B错），八版儿科学P274并未明确说明运动后加重。有个人或家族过敏史（E错）为哮喘发病机制之一。临床无感染征象，也是本病诊断的基本条件之一，所以本题C选项也是对的。

患者为中老年妇女，绝经后出现阴道不规则流血（宫颈癌老年患者常为绝经后不规则阴道流血）。妇检：外阴阴道正常，宫颈肥大糜烂触之易出血（接触性出血），子宫后屈稍小，双侧附件未见异常，首先考虑为子宫颈癌（B对）。子宫颈炎（A错）有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈黏液脓性，阴道分泌物刺激可引起外阴瘙痒及灼热感，此外可出现经间期出血、接触后出血等症状。子宫内膜癌（C错）早期最常见的症状是绝经后阴道不规则流血。子宫颈尖锐湿疣（P104）（D错）临床表现主要是外阴瘙痒，灼痛或性交后疼痛不适，体检可见散在或簇状增生的粉色或白色小乳头状疣，无阴道不规则流血。子宫内膜炎（P227）（E错）常表现为阴道大量脓性分泌物，且有臭味。