执业医师题库·第四单元

患者青壮年男性，反复上腹痛2年，呕吐宿食2周，提示为溃疡病合并幽门梗阻。大量呕吐造成Cl⁻、H⁺随胃液大量丢失，一方面肠液中的HCO₃⁻未被H⁺中和即吸收入血，使血浆中的HCO₃⁻增高；另一方面，胃液中Cl⁻丢失使肾小管中Cl⁻减少，为维持离子平衡，HCO₃⁻的重吸收增加，因此导致碱中毒。而Na⁺随胃液丢失，在代偿过程中，K⁺和Na⁺交换、H⁺和Na⁺交换增加，保留了Na⁺而排出了K⁺及H⁺，造成低钾血症和碱中毒。因此该患者最可能的电解质失衡为低钾低氯性碱中毒（C对ABD错）（“短期大量呕吐引发低钾低氯性碱中毒”为常考考点）。长期的体液丢失也可导致低镁血症，但本例出现的为碱中毒，而非酸中毒（E错）。

腺病毒肺炎可出现X线检查示肺部片状阴影呈云雾状或游走性（E对）。起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等全身症状较突出，常无显著的胸部体征（AB错）。稽留热常见于大叶性肺炎（C错）。嗜酸细胞增高的多为支气管哮喘（D错）。

患者由于持续胃肠减压导致大量体液丢失，每日补充10％氯化钾30ml后出现全腹膨胀，肠鸣音消失，最可能原因应为低钾血症（A对）。患者持续胃肠减压，钾随体液大量丢失，而每日仅补充10％氯化钾30ml，即3g氯化钾（30ml×0.1＝３ｇ），处于要求补充量3～6g的低限，易导致低钾血症而出现腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹症状。低钠血症（B错）、高钠血症（D错）和高钾血症（C错）均不会出现腹胀、肠鸣音消失等症状。低钙血症（E错）主要发生在急性重症胰腺炎、肾衰竭和甲状旁腺功能受损等，常表现为手足抽搐、腱反射亢进等神经肌肉兴奋性增高症状。

基因表达具有时间特异性和空间特异性：①时间特异性是指基因表达按一定的顺序发生（A错）；②空间特异性（B错）是指多细胞生物个体在特定生长发育阶段，同一基因在不同的组织器官表达不同，空间特异性又称细胞特异性（D错）或组织特异性。白蛋白基因在肝脏表达而在肌肉不表达，因肝脏和肌肉是不同的组织，因此这种基因表达的特点属于组织特异性（C对）。

患者妇科检查：宫颈重度糜烂状，下唇息肉样赘生物，直径2cm（肉眼可见），三合诊宫颈旁组织无异常（提示病变局限于子宫颈），取宫颈赘生物送病理，提示宮颈鱗癌，根据表29-1 子宫颈癌临床分期（FIGO，2009年）（P308）：所有肉眼可见的病灶，包括浅表浸润，均为ⅠB期，且临床癌灶≤4为ⅠB1期，ⅠB1期的手术方式为广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（D对）。子宫颈切除+盆腔淋巴结切除术（P308）（A错）适用于肿瘤直径＜2cm的ⅠB1期且要求保留生育功能的年轻患者。筋膜外子宫切除术（B错）适用于ⅠA1期。根治性放疗（C错）不是首选治疗方法，放疗常用于术前应用缩小切除范围或全身状况不适宜手术的早期患者以及术后辅助治疗。宫颈锥形切除术（E错）适用于对要求保留生育功能的ⅠA1期年轻患者。

青年初产妇，宫口开大2cm（＜3cm），经历9小时（＜16小时），说明处于潜伏期（潜伏期指从宫口开始扩张至扩张3cm，需8小时，最大时限16小时），宫缩9分钟一次（＞5～6分钟）宫缩间期过长，持续35秒（＞30秒），产程一开始就出现宫缩乏力，故最可能的原因是子宫收缩节律异常，为不协调性宫缩乏力，肌注哌替啶100mg为不协调宫缩乏力的主要治疗措施，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩（B对）。人工破膜（P189）（A错）适用于宫口扩张≥3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓者。肌注麦角新碱（C错）用于产后子宫出血、产后子宫复旧不全。静脉滴注缩宫素（P189）（D错）主要用于协调性宫缩乏力、宫口扩张≥3cm、胎心良好、胎位正常、头盆相称者。立即行剖宫产（E错）适用于不能经阴道分娩或出现胎儿窘迫的产妇。

淋巴瘤最有诊断意义的临床表现是无痛性淋巴结肿大（D对）。肝脾肿大（A错）可见于较晚期的淋巴瘤、急性白血病、门静脉高压等，不具有特异性；长期周期性发热（B错）是霍奇金淋巴瘤特征性的热型，约见于1/6的患者，但不具有诊断意义；盗汗、体重减轻（C错）可见于淋巴瘤、急性白血病、结核病等多种疾病；局限性淋巴结肿大并有粘连（E错）常见于结核性淋巴结炎。

发生医疗事故等医疗损害赔偿争议，医患双方不愿意协商或者协商不成时，可以向卫生行政部门或者其他第三方如医疗纠纷人民调解委员会提出调解申请。经调解，医患双方就争议事实、赔偿数额达成协议的，制作调解书，当事人应当自觉履行。医患双方在卫生行政部门的支持下就赔偿事宜达成和解的协议称为调解书（D对）。协议书（C错）是没有第三方机构支持下，医患双方经协商达成一致意见而制作的（P334）。

慢性胃炎患者可表现为中上腹不适（E对）、饱胀、钝痛、烧灼痛等，也可呈食欲不振，恶心、呕吐（A对）、反酸、烧心（B对）等消化不良症状。体征多不明显，有时上腹轻压痛。贫血（C对）常见于A型胃炎（慢性萎缩性胃体胃炎）患者。A型萎缩性胃炎病变部位主要在胃底和胃体，血中抗壁细胞抗体和内因子抗体阳性，VitB₁₂吸收障碍，DNA合成障碍，产生巨幼细胞性贫血。右季肋部痛（D错，为本题正确答案）是肝脏疾病的临床表现。

乳酸循环是指肌收缩（尤其是氧供应不足时）通过糖无氧氧化生成乳酸，乳酸透过细胞膜弥散进入血液后，再入肝异生为葡萄糖（C对），葡萄糖释入血液后又可被肌摄取，由此构成的一个循环。乳酸属于能源物质，可通过乳酸循环被回收利用，因此不会从尿中排出（B错，为本题正确答案）。乳酸循环具有重要的生理意义，既能使能源物质避免损失（E对），又可避免因乳酸堆积而引起酸中毒（AD对）。

青少年男性患者，头部外伤史（颅内血肿的常见原因）。短暂昏迷后清醒，之后逐渐昏迷（昏迷→中间清醒或好转→昏迷，为硬膜外血肿的典型表现）。头颅CT示左颞顶颅骨骨折。左侧瞳孔散大，右侧肢体瘫痪（小脑幕切迹疝的典型表现）。综合患者病史、临床表现和影像学检查，应诊断为左颞顶颅骨骨折；急性硬脑膜外血肿并发小脑幕切迹疝，应采取的有效治疗措施是急诊行血肿清除减压术（C对），以降低颅内压，缓解病情。立即收入病房，观察生命征变化（A错）适用于伤后无明显意识障碍，病情稳定的颅内压增高的患者。应用抗生素（B错）可作为术前或术后的辅助治疗，以预防感染，但不能缓解脑疝引起的症状。立即应用降颅压药物（D错）可以缓解颅内压增高的症状，为手术争取时间，多作为急救措施。颈椎牵引术（E错）主要用于治疗神经根型颈椎病，对硬膜外血肿引起的脑疝无治疗效果。

随机抽取的300名大学生身高和体重资料，P＜0.01（α=0.05）,只能说明身高和体重存在相关性（B对），因为身高和体重的相关关系由相关系数r决定：r＞0表示正相关，r＜0表示负相关，r=0表示无相关，即无直线关系，当∣r∣=1时为完全相关。相关系数的绝对值愈接近1，相关愈密切；相关系数愈接近0，相关愈不密切。

房间隔缺损，是左右心房间的间隔出现漏口，胎儿出生后，体循环压力大于肺循环压力，左心房压高于右心房，房间隔缺损时会出现左向右分流，收缩期因心脏收缩，通过肺动脉瓣的血流量增多、速度加快，造成肺动脉瓣相对缩窄（D对ABCE错），而在左胸骨旁第2肋间可闻及2~3级喷射性收缩期杂音。

根据安乐死的实施方式，可分为主动安乐死和被动安乐死（ABE错）。主动安乐死（D对）是指在无法挽救病人生命的情况下，医务人员等采取药物等方式主动结束病人的生命或加速病人死亡的过程，又称仁慈助死。被动安乐死（C错）是指对需要依赖生命维持技术生存的病人不给予或撤除生命支持，任其死亡，又称为听任死亡（P173）。

老年女性患者，车祸后持续昏迷，左顶枕部有一头皮血肿（提示可存在右额颞部对冲伤），右侧瞳孔散大，对光反射消失（提示右侧动眼神经受压），左侧肢体肌张力增高，病理反射阳性（提示右侧小脑扁桃体疝），头颅CT示右额颞部骨板下新月形高密度影（急性硬膜下血肿的典型影像学表现），结合患者病史、临床表现和影像学检查，最可能的诊断为右额颞急性硬脑膜下血肿，小脑扁桃体疝（E对）。急性硬脑膜下积液（A错）又称硬膜下水瘤，指硬脑膜下腔出现脑脊液积聚，主要表现为头痛、恶心、呕吐等颅内高压和局部脑组织受压的症状和体征，可有意识障碍，头颅CT表现为骨板下新月形低密度影。急性硬脑膜外血肿（P204）（B错）头颅CT的典型表现为颅骨内板与硬脑膜之间双凸镜形或弓形的高密度影。脑挫伤（P201）（C错）主要表现为头痛、呕吐、恶心及伤后立即发生的意识障碍，头颅CT表现为局部脑组织内高低密度混杂影。脑内血肿（P206）（D错）常与急性硬膜下血肿同时存在，但头颅CT表现为脑组织内类圆形或不规则的高密度影。