执业医师题库·第四单元

免疫器官按其发生和功能不同，可分为中枢免疫器官（骨髓和胸腺）和外周免疫器官（淋巴结、脾和黏膜相关淋巴组织）。黏膜相关淋巴组织主要指呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道黏膜固有层和上皮细胞下散在的淋巴组织，以及含有生发中心的淋巴组织，如扁桃体（A对）、小肠派氏集合淋巴结（E对）及阑尾等。支气管相关淋巴组织（B对）、M细胞（微皱褶细胞）（C对）属于呼吸道和胃肠道黏膜相关淋巴组织。脾（D错，为本题正确答案）属于外周免疫器官，是T、B细胞定居的场所，可发生免疫应答，不属于黏膜相关淋巴组织。

患者老年男性，胃大部切除术后10天，进流质饮食后突然出现呕吐，禁食后症状（提示术后肠梗阻），钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗（提示输出袢肠梗阻），综合患者病史、症状及辅助检查，诊断考虑输出袢梗阻。此时患者应行内科保守治疗，胃肠减压（A对），消除水肿；输血（支持治疗）（B对），肌注新斯的明（促进胃动力）（D对），应用糖皮质激素（口服强的松）（C对），病人经保守治疗后可好转，无需再次手术治疗（E错，为本题正确选项），若保守治疗无效应手术治疗解除病因。

地西泮（A对）是部分性癫痫持续状态的首选治疗方法。扑米酮（B错）又名扑痫酮，适应症是GTCS（特发性癫痫综合征），以及单纯和复杂部分性发作（P314-315）。丙戊酸钠（C错）是一种广谱抗癫痫药物，是全面性发作，尤其是GTCS合并典型失神发作的首选药物（P314）。卡马西平（D错）是癫痫复杂部分性发作的首选药物（P315）。苯巴比妥（E错）常作为小儿癫痫的首选药物（P314）。

患者老年男性，有肛门坠胀感及里急后重（直肠刺激症状），大便变细（大便变形），且有血便，症状呈进行性加重（符合直肠癌的典型临床表现），诊断为直肠癌。直肠癌的术后化疗适用于DukesB、C、D期患者，DukesA期由于病变局限于肠壁内，且化疗副作用太大，故可不追加化疗（A对）。

肺内分流（D对）是指肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致PaO₂降低，是通气/血流比例失调的特例，此时通过提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血的血氧分压，故通过氧疗最难纠正的是肺内分流。弥散功能障碍（A错）是指O₂，CO₂等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍，常以低氧血症为主，此时通过氧疗可纠正低氧血症。肺泡通气量下降（B错）可使机体缺氧和CO₂潴留，此时吸入低浓度氧，可缓解机体的低氧血症。通气/血流比例失衡（C错）仅导致机体缺氧，而无CO₂潴留，通过氧疗也可以纠正机体的低氧血症。氧耗量增加（E错）在正常人中，可通过增加通气量来防止缺氧的发生，若伴有通气功能障碍，可发生低氧血症，此时通过氧疗也可以纠正机体的低氧血症。

本例患儿腹泻、暗红色水样便、量多、腥臭、高热、呕吐、少尿，精神萎靡呈嗜睡状，前囟眼窝凹陷，皮肤弹性差，心音较低钝，腹胀，最可能的诊断是大肠埃希菌肠炎，腹泻易发生脱水，血清电解质和血浆渗透压常相互关联，因为渗透压很大程度上取决于血清阳离子，即钠离子，血钠135mmol/L（等渗性脱水时血清钠在130~150mmol/L），符合等渗性脱水，根据精神萎靡，呈嗜睡状，前卤眼窝凹陷，皮肤弹性差，心音较低钝等体征，可确定该患儿腹泻脱水的程度与性质应是中度等渗性，中度等渗性脱水施行液体疗法，第一天补液的总量应是每公斤体重120-150ml（C对D错）。婴儿腹泻第一天补液总量，轻度脱水为90~120ml（B错），中度脱水为120~150ml，重度脱水为150~180ml（AE错）。

诊断膀胱肿瘤最可靠的方法是膀胱镜检查+活检（E对），准确率接近100%。尿常规检查（A错）为泌尿系疾病的一般常规检查，无特异性。尿细胞学（B错）可作为泌尿系肿瘤的筛查措施，但不能确定肿瘤的部位。膀胱造影（C错）显示充盈缺损提示膀胱肿瘤的可能，但可靠性不及膀胱镜活检。膀胱B超（D错）简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，多用于病人的初筛检查。

子痫的基本病理生理变化为全身小血管痉挛，内皮细胞损伤及局部缺血。脑血管痉挛，其通透性增加，出现脑水肿、脑出血（B对）等脑血管意外，是子痫发作时孕妇的直接死亡原因。心脏病（A错）、急性重型肝炎（D错）、急性肝功能衰竭（E错）虽能导致患者死亡，但与子痫之间没有关系。Ⅲ度胎盘早剥（C错）可由子痫引起，并导致孕妇死亡，但孕妇的直接死亡原因常为胎盘早剥的并发症，如弥散性血管内凝血、产后出血、急性肾衰竭、羊水栓塞等。

失神发作分典型和不典型失神发作，典型失神发作的首选药物为乙琥胺（C对）。托吡酯（A错）可用于偏头痛的预防性治疗，也可作为新型抗癫痫药物，用于难治性部分性发作及继发全面强直-阵挛发作的附加或单药治疗（P315）。卡马西平（B错）是部分性发作的首选，可加重失神和肌阵挛发作（P314）。左乙拉西坦（D错）为新型抗癫痫药，用于治疗部分性发作伴或不伴继发全面强直-阵挛发作的治疗（P315）。氯硝西泮（E错）常用作辅助用药（P315）。

黄体发育不良者体内孕激素水平偏低。黄体发育不全的治疗最常用的方法是补充体内孕酮的不足，一般在排卵后给与黄体酮（孕激素）治疗（B对）。雌激素治疗（P347）（A错）适用于无排卵性功能失调性子宫出血患者急性大量出血，雌激素可促进子宫内膜增生，可能加重患者病情。人工周期（雌孕激素序贯疗法）（P348）（C错）主要用于无排卵性功能失调性子宫出血的治疗。肾上腺皮质激素（D错）对黄体发育不良无治疗作用。溴隐亭（P351）（E错）主要用于黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗。

患儿女婴，7个月（化脓性脑膜炎好发年龄），诊断为“化脓性脑膜炎”，治疗后5天热退，情况好转，近两天又发热（体温下降后再升高），伴间断抽搐2次（惊厥），查体：T 39.2℃（正常值36～37℃），前囟饱满（符合硬脑膜下积液表现）。脑脊液检查：白细胞数12✕10⁶/L（正常值0～10✕10⁶/L），蛋白质0.4g/L（正常值0.2～0.4g/L），糖3mol/L（正常值2.5～4.5mmol/L）（脑脊液有好转），氯化物108mmol/L（降低，化脑多在此范围，正常值120～130mmol/L）。根据患儿病史、体征、脑脊液检查，患儿病情加重最可能是并发硬脑膜下积液（E对）。并发脑积水（P404）（A错）主要表现为患儿出现烦躁不安、嗜睡、呕吐、惊厥发作，头颅进行性增大，颅缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。脑水肿（B错）是化脓性脑膜炎病理改变之一。并发脑脓肿（C错）白细胞数应显著升高。患儿脑脊液好转，白细胞控制、蛋白质、葡萄糖等指标已正常，不考虑脑膜炎复发（D错）。

中年男性患者，间歇性无痛性肉眼血尿、伴血块（提示可能有泌尿系肿瘤），B超见膀胱内有一带蒂的新生物（提示膀胱肿瘤），结合患者临床表现和超声检查，应考虑为膀胱癌，故对诊断最重要的检查是膀胱镜+活检（C对）。膀胱镜下活检可明确肿物是否有癌细胞及其病理学类型，是诊断膀胱癌的金标准。尿常规（A错）为泌尿系疾病的一般检查，无特异性。尿脱落细胞（B错）为泌尿系肿瘤的筛查手段。IVP（亦称IVU）（D错）可显示尿路有无梗阻、了解分侧肾功能，主要用于泌尿系结石、肾结核的诊断。CT（E错）可用于显示肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴及内脏转移的情况，但不能确诊膀胱癌。

胎头跨耻征阳性的初产妇临产检查胎头高于耻骨联合平面，故不可能出现胎头衔接（C错，为本题正确答案）。子宫收缩力异常（A对）的常见病因有头盆不称。头盆不称可影响胎头内旋转，形成胎位异常（B对）。头盆不称使胎先露部不能衔接，前羊膜囊所受压力不均，导致胎膜早破（D对）。头盆不称可因胎先露下降受阻，为克服阻力子宫强烈收缩，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者及形成环状凹陷，即出现病理缩复环（E对）。

女孩1岁，腹泻4天，蛋花汤水样便，每日10余次。伴呕吐、尿少，前囟、眼窝凹陷，皮肤弹性差，四肢稍凉，符合中度脱水表现。血Na+127mmol/L（正常130～150mmol/L）为低渗性脱水。BE：-15mmol/L（正常-3至+3），为代谢性酸中毒。故诊断为中度低渗性脱水代谢性酸中毒。轮状病毒肠炎感染，病初1～2天常发生呕吐，随后出现腹泻。大便次数及水分多，呈黄色水样或蛋花汤样便带少量黏液，与本患者症状相符，故考虑可能为轮状病毒腹泻（E对）。

患者女，26岁。人流后5个月，阴道不规则出血20天，伴头晕、乏力3天（阴道流血，人流后继发妊娠滋养细胞肿瘤典型表现，无葡萄胎病史）。近2天，出现胸痛、咯血（绒癌肺转移）。妇科检查：子宫孕7周大小（子宫增大），质软，有轻度压痛，双侧可触及囊性肿物，直径均为5cm大小。胸部X线片提示双下肺多发圆形结节影（X线征象发展为片状或小结节阴影是妊娠滋养细胞肿瘤常见表现）（P340），本患者可诊断为绒癌，绒癌首选以化疗为主的综合性治疗（B对）。内分泌治疗（A错）较少用于治疗绒癌。放疗（E错）应用较少，可辅助治疗。子宫切除、双附件切除应用于无生育要求的患者（CD错）。