执业医师题库·第三单元

患者中年男性，B超示肝右叶肿块，AFP800μg/L（AFP＞400μg/L考虑肝癌），诊断为肝癌。患者癌肿局限于肝右叶，向外生长，门静脉正常（无癌栓形成），最理想的治疗方法是根治性肝切除术（C对）。肿瘤切除加放疗（A错）临床效果不如根治性肝切除术，且在临床肝癌治疗中应用较少。姑息性肝切除术（B错）适用于不能做根治性肝切除术的患者。肝动脉化疗栓塞（D错）主要用于不可切除的肝癌或切除后的辅助性治疗。局部射频治疗（E错）适用于不宜手术或不需要手术治疗的肝癌。

必需氨基酸包括缬氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸（甲硫氨酸）（D对）、色氨酸、苏氨酸、赖氨酸（记忆技巧：写一两本淡色书来），其他的氨基酸均为非必需氨基酸（ABCE错）。酸性氨基酸包括谷氨酸、天冬氨酸（记忆技巧：三伏天）。非极性脂肪族氨基酸包括脯氨酸、缬氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、丙氨酸、甘氨酸（记忆技巧：谱写一两个丙肝患者）。碱性氨基酸包括赖氨酸、精氨酸、组氨酸（记忆技巧：拣来精读）。极性中性氨基酸包括谷氨酰胺、天冬酰胺、半胱氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、丝氨酸（记忆技巧：古天乐半光身子，假陪苏三）。芳香族氨基酸包括酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸（记忆技巧：芳香老本色）。

在全球致死的寄生虫病中，疟疾（A对）排第一位，其次为血吸虫病（B错）和阿米巴病（C错），黑热病（D错）、囊尾蚴病（E错）较少见。

术后胃出血是胃大部切除术常见的并发症，术后24小时以内的胃出血最常见的原因是术中止血不确切（C对）。（七版外科学P434）吻合口缝线处感染引起的出血，常发生在术后10～20天（D错）；吻合口黏膜坏死脱落所致的胃出血常发生于术后4～6天（E错）。八版外科学已删除上述知识点。凝血功能障碍多在术前已得到纠正，术后24小时以内一般不发生凝血障碍（A错）。吻合口张力过高（B错）是术后发生吻合口瘘的常见原因。

深Ⅱ°烧伤指伤及真皮乳头层以下，即真皮深层（E对），但仍残留部分网状层，深浅不尽一致。累及皮下脂肪层（A错）、皮肤全层和肌肉（D错）为Ⅲ°烧伤，又称焦痂型烧伤。累及表皮浅层（B错）为Ⅰ°烧伤。累及表皮生发层和真皮乳头层（C错）为浅Ⅱ°烧伤。

膀胱穿刺培养示大肠杆菌（C错，为本题正确答案）只能证明尿路存在感染，上、下尿路感染膀胱穿刺培养均可示大肠杆菌，因此，其对区分上下尿路感染没有意义。尿白细胞管型（A对）、B超示肾盂形态异常（B对）、外周血WBC明显升高（E对）及肾区叩痛（D对）均可见于上尿路感染，而不会出现在下尿路感染中，因此其具有鉴别意义。

急性弥漫性腹膜炎多由腹腔空腔脏器穿孔或内脏破裂所致，容易继发感染，因此绝大多数需及时手术治疗。手术关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重的粘连（E错，为本题正确答案）。手术多选用全身麻醉或硬膜外麻醉，根据病变脏器的部位确定手术切口，开腹探查要小心轻柔，寻找引起腹膜炎的原发灶，并根据脏器损伤情况决定处理方法；开腹后可用生理盐水彻底冲洗腹腔至清洁（ACD对）。为减轻腹腔感染，防止腹腔内的残留液和继续产生的渗出液形成腹腔脓肿，术后一般要放置引流管充分引流（B对）。

肛裂（A对）是指肛管皮肤裂伤形成的小溃疡，直肠指诊可使肛门括约肌持续痉挛，增加病人痛苦。肛窦炎（B错）是肛腺感染引起的炎症；内痔（P419）（C错）是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生的病理性改变或移位；肛瘘（P416）（D错）是肛周脓肿经久不愈而形成的肉芽肿性管道；肛周脓肿（P419）（E错）是肛管周围软组织发生急性化脓性感染形成的脓肿，以上疾病均不禁忌直肠指诊。

癌性梗阻为大肠梗阻的首要原因（E对）。结肠扭转是大肠梗阻第二常见的病因（A错）。肠粘连（B错）、结肠憩室（C错）、克罗恩病（D错）引起的大肠梗阻非常少见。

该患者呕血5小时，血压降至80/55mmHg，说明患者出血量较大。查体可见巩膜黄染，提示肝功能不全。腹壁静脉曲张，肝肋下可触及，质地较硬，边缘较钝，脾大，腹水征阳性说明有门脉高压症。因此本例最可能产生呕血的原因是门脉高压胃底食管下段曲张静脉破裂出血，为确诊上消化道出血的病因应首选胃镜。本题选项无胃镜，且患者已出现神志不清。应首选腹部B型超声（B对）可显示腹水，肝密度及质地异常、门静脉扩张。可进一步明确诊断并找到出血原因。腹部X线片（A错）及腹部CT（E错）可观察肝，胆病变情况，但难以明确出血原因。急性出血期行上消化道钡餐造影（C错）可促使休克发生，或使已停止的出血再出血，不宜使用。

产后出血最主要的原因是子宫收缩乏力（C对）。胎盘植入（A错）、胎盘嵌顿（D错）、胎盘粘连（E错）属于胎盘因素；血小板减少（B错）属于凝血功能障碍；以上四种为产后出血的主要原因，不是最常见原因。

Colles骨折即伸直型桡骨远端骨折，由于骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，因此表现为典型的“餐叉”样畸形（A对）（侧面观）、“枪刺刀”畸形（正面观）。下肢短缩外旋畸形（B错）主要见于股骨颈骨折。腕下垂（C错）为桡神经损伤表现。下肢短缩内旋内收畸形（D错）主要见于髋关节后脱位。Dugas征阳性（E错）为主要见于肩关节脱位。

男，32岁。聚餐后出现右上腹疼痛2天，向右肩胛区放射（符合急性胆囊炎的腹痛及牵涉痛特点）。查体：T37.5℃，P90次/分，R次/分，BP130/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，心律齐，右上腹肌紧张，压痛（+）,Murphy征（+）（符合急性胆囊炎的体征表现）。综合以上临床表现和检查结果，该患者最可能的诊断是急性胆囊炎（E对）。急性胃炎（A错）常有上腹痛、饱胀、恶心，轻症患者可无症状，重症患者可有呕血、黑便、休克等症状，Murphy征阴性（八版内科学P364）。右肾结石（B错）可有肾区叩击痛伴肋脊角叩击痛，可有镜下血尿（P576）。十二指肠球部溃疡（C错）易出血，疼痛可向右上腹及背部放射，严重的炎症可导致胆总管引流障碍，出现梗阻性黄疸引发急性胰腺炎（八版内科学P370）。急性胰腺炎（D错）常于饱餐或饮酒后突然发作剧烈的左上腹疼痛，向左肩及左腰背部放射，呕吐剧烈而频繁，压痛多局限于上腹部，常无明显肌紧张（P484-485）。

梅毒的病原体是苍白密螺旋体（D对）。沙眼衣原体（A错）根据感染机体部位不同，可引起不同类型的疾病，如傻眼、新生儿眼炎、包涵体结膜炎、尿道炎等（P193表20-3）。疱疹病毒（B错）根据分型可导致不同的疾病，如人疱疹病毒1型引起口咽炎，唇、眼、脑部感染，人疱疹病毒2型导致生殖器疱疹等（P294表31-1）。人免疫缺陷病毒（HIV）（C错）是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）即艾滋病的病原体（P305）。人乳头瘤病毒（HPV）（E错）主要引起人类皮肤黏膜的增生性病变，低危性HPV（6型、11型等）引起生殖器尖锐湿疣，高危型HPV（16型、18型等）与子宫颈癌等恶性肿瘤的发生密切相关（P316）。

肛诊检查触及到黏膜外条索状肿物，质硬、固定，位于肠腔内，考虑肛瘘（C对）。肛裂（A错）行肛指检查时，常引起剧烈疼痛，退出可见手套染血。直肠癌（B错）在肛管或示指可及的直肠可扪及高低不平的硬结，不规则肿物。内痔（D错）一般柔软不易扪及。直肠息肉（E错）肛指检查扪及质软可推动的的圆形肿块。