执业医师题库·第三单元

急性梗阻性化脓性胆管炎的发病基础是胆道梗阻及细菌感染。如果在疾病发展过程中，胆道梗阻不能解除，胆管内细菌引起的感染得不到控制，将会危及患者生命。胆总管切开减压（A对）是治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的最关键措施。胆囊切开减压（B错）对解除胆管梗阻作用不大。抗休克治疗（C错）对于病人治疗有重要意义，但不属于最关键治疗。应用广谱抗生素（D错）、纠正水电解质紊乱（E错）属于一般性治疗措施。

该患者贫血貌，Hb88g/L（＜90g/L为中度贫血），发生贫血最可能的机制是内因子缺乏（E对）：患者为A型胃炎（自身免疫性胃炎），多累及壁细胞，导致内因子分泌减少，VitB₁₂吸收障碍，发生巨幼细胞性贫血，患者MCV115fl（＞100为大细胞性贫血），符合巨幼细胞性贫血诊断。铁利用障碍（P551）（A错）是铁粒幼细胞性贫血的重要机制。慢性消化道失血（B错）为慢性失血性贫血的常见病因之一，常引起小细胞型贫血。蛋白质吸收障碍（C错）导致营养不良。维生素C缺乏（D错）导致坏血病。

糖皮质激素对溃疡性结肠炎急性发作期有较好疗效，特别适用于对5-ASA（5-氨基水杨酸）疗效不佳的重度患者（B对A错）。对于病变局限在直肠乙状结肠的患者，可用糖皮质激素作保留灌肠（C错）。病情缓解后糖皮质激素应逐渐减量，减量期间加用5-ASA逐渐接替激素治疗，故糖皮质激素可与柳氮磺胺吡啶联合治疗（D错）。糖皮质激素对溃疡性结肠炎、克罗恩病等疾病都有较好疗效，因此不能用于溃疡性结肠炎的鉴别诊断（E错）。

青年女性患者，腹痛、腹胀伴低热3个月，突发脐周绞痛、呕吐，无排便、排气（提示急性肠梗阻），最可能的诊断为结核性腹膜炎并肠梗阻（D对）。结核性腹膜炎多继发于肺结核，常见于中青年，主要表现为腹部隐痛、腹胀、腹部包块及低热、盗汗等结核中毒症状，肠梗阻为其常见并发症。消化性溃疡（A错）主要表现为周期性、节律性的上腹痛，疼痛多与进食相关，可被抑酸或抗酸剂缓解，并发幽门梗阻后可出现反复呕吐，呕吐物为含有酸臭味的宿食，不含胆汁，无停止自肛门排气排便等表现。慢性阑尾炎（P392）（B错）大多由急性阑尾炎转变而来，症状不典型，常有右下腹疼痛，有位置较为固定的局限性压痛，其急性发作症状与急性阑尾炎相同。结肠癌（C错）多见于中老年人，早期无特异性症状，多有排便习惯与粪便性状改变、腹痛、腹部肿块、全身症状（如发热、贫血）等，伴发肠穿孔后可出现腹膜刺激症状。缺血性肠病（P380）（E错）发病多较急骤，早期表现为突发的剧烈腹部绞痛，恶心、呕吐频繁，呕吐物多为血性，腹部体征较轻微，与严重的症状不相称。

男性患者56岁，左臀部脓肿切开引流与红霉素治疗后，出现寒战、弛张型高热、头痛、肩部肿痛，BP110/70mmHg，神志淡漠，唇色苍白，呼吸深快，心率快（典型的脓毒症临床表现）。结合患者原发感染灶的基础上出现典型的脓毒症的临床表现，所以考虑诊断为脓毒症。脓毒症的治疗首先处理原发灶，急诊切开排脓（B对）；抗菌药物的应用，联合应用抗生素（C对）；对症治疗，如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等（AE对）。不宜应用糖皮质激素，可能会导致炎症播散（D错，为本题正确答案）。

青壮年男性，腰痛2年，病情累及右足和右膝，血沉加快（16~30岁的青、壮年，下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵为强直性脊柱炎的早期表现）。根据患者的病史、症状及体征，考虑诊断为强直性脊柱炎（A对）。类风湿性关节炎（P788-789）（C错）女性多见，反复发作的、对称性的、多发性小关节炎，与HLA-DR4有关。痛风性关节炎（D错)多有饮食多嘌呤食物史，多在夜间突然发病，受累关节剧痛，HLA-B27(-)。感染性关节炎（P767）（E错）多见于儿童，好发于髋关节、膝关节。起病急骤，有寒战高热等症状。

ACEI即血管紧张素转换酶抑制剂（C对），降压作用主要通过抑制血管紧张素转换酶使血管紧张素Ⅱ生成减少而发挥作用，血管紧张素Ⅱ是强烈的血管收缩剂和肾上腺皮质类醛固酮释放的激活剂，因此ACEI除降低血压外，还抑制醛固酮的释放，醛固酮的生理作用是保水保钠排钾，当醛固酮释放减少时，排钾作用减弱，将导致高钾血症。呋塞米（B错）为排钾性利尿剂，会使血钾降低。α受体阻滞剂（A错）、钙拮抗剂（D错）和β受体阻滞剂（E错）均有降压作用，但对血钾无明显影响。

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的病原体是人免疫缺陷病毒（HIV）（C对）。沙眼衣原体（A错）根据感染机体部位不同，可引起不同类型的疾病，如傻眼、新生儿眼炎、包涵体结膜炎、尿道炎等（P193表20-3）。疱疹病毒（B错）根据分型可导致不同的疾病，如人疱疹病毒1型引起口咽炎，唇、眼、脑部感染，人疱疹病毒2型导致生殖器疱疹等（P294表31-1）。苍白密螺旋体（D错）是人类梅毒的病原体（P202）。人乳头瘤病毒（HPV）（E错）主要引起人类皮肤黏膜的增生性病变，低危性HPV（6型、11型等）引起生殖器尖锐湿疣，高危型HPV（16型、18型等）与子宫颈癌等恶性肿瘤的发生密切相关（P316）。

甲型肝炎的潜伏期大约为2～6周，平均4周，急性期临床分期可分为黄疸前期（5～7天）、黄疸期（2～6）和恢复期（1～2个月），在潜伏期末排出的病毒数量多，因此潜伏期末即临床黄疸前期（B对A错）传染性最强。在发病2周后，随着肠道中抗-HAVIgA及血清中抗-HAVIgM和IgG的产生，粪便中不再排出病毒，因此恢复期（C错）传染性不强（P263—P264）。甲、戊型肝炎不会转变为慢性（DE错）。

由残胃癌的定义可知，胃大部切除术后发生残胃癌的最短时间是术后5年（B对）。此外，临床上多数病人的残胃癌发生于胃大部切除术后10年以上。

男，56岁（男性高于女性）。乏力、食欲减退1个月，症状逐渐加重、尿黄及眼黄1周（肝炎症状）。2个月前家中装修房子及搬家劳累（诱因）。慢性乙型肝炎20年（慢性肝炎病史），无明显症状，未监测肝功能，未进行抗HBV治疗。查体：慢性病容，神志清（未出现肝性脑病），皮肤巩膜黄染（黄疸），腹部胀气，脾于肋下可触及（脾大），腹水征可疑（未出现明显的腹水）。实验室检查：ALT 250U/L（正常值5～40U/L），AST 300U/L（正常值8～40U/L），TBIL 300umol/L（正常值3.4～17.1umol/L），ALB 30g/L（正常值40～55g/L），HBsAg（+），抗HBc（+），HBVDNA 6x10⁷拷贝/ml（正常值＜10³拷贝/ml）。该患者在慢性肝炎基础上出现肝衰竭但无肝性脑病和明显腹水，诊断考虑为慢性重症肝炎早期。乙型重型肝炎患者HBV复制活跃，应尽早抗病毒治疗，对长期治疗及预后有重要意义，以核苷类药物为主，核苷类药物包括拉米夫定、恩替卡韦（B对）、恩曲他滨、替比夫定、克拉夫定、阿德福韦酯、特诺福韦等。抗病毒治疗药物选择一般不主张使用干扰素类（E错）。重症肝炎早期适当使用激素，后期使用免疫增强药（A错）是有益的，但不是遏制病情进展的关键。

急性阑尾炎的诊断主要依靠病史、症状、体检所见和实验室检查。急性阑尾炎的典型症状是转移性右下腹疼痛，可见于约70%～80%的病人，最常见的重要体征是右下腹压痛，因此，急性阑尾炎最有诊断意义的临床表现是转移性腹痛和右下腹部压痛（B对），而题干考察的是最有诊断意义的体征，故该题选项不严谨。右腹肌紧张（A错）仅可提示继发性腹膜炎，但不能确定原发病因。右腹Murphy征阳性（C错）对急性胆囊炎有较高的诊断价值。腰大肌试验（P387）阳性（D错）指病人左侧卧位，右大腿后伸时出现右下腹疼痛，提示阑尾位于腰大肌前方；闭孔内肌试验（P387）阳性（E错）指病人仰卧位，右髋和右大腿屈曲后被动向内旋转，出现右下腹疼痛，提示阑尾靠近闭孔内肌，上述两种体征仅见于部分急性阑尾炎患者。

股骨头血液供应来源有小凹动脉、股骨干滋养动脉升支和旋股内、外侧动脉。旋股内侧动脉又可分为骺外侧动脉、干骺端上侧动脉、干骺端下侧动脉，其中骺外侧动脉供应股骨头2/3～4/5区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源（A对BC错）。闭孔动脉（D错）和阴部内外动脉（E错）的血液均不供应股骨头。

根据八版外科学补液方案，伤后第1个24小时补液量：成人每1%Ⅱ⁰、Ⅲ⁰烧伤面积每公斤体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，广泛深度烧伤者与小儿烧伤其比例可改为1：1，故该患儿每1%烧伤面积每公斤体重额外补液量为1.5ml。第二个24小时额外补液量为第一个24小时的一半，即0.75ml，但在实际临床应用中普遍认为此观点有误。七版外科学P183和七版黄家驷外科学P90都明确说明小儿烧伤后，第一个24小时每1%烧伤面积每公斤体重额外补液量为2.0ml，第二个24小时额外补液量为第一个24小时的一半，即1.0ml（B对）。

再生障碍性贫血主要是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下，进而导致全血细胞减少，出现贫血、出血、感染等症状，故诊断再生障碍性贫血的最重要论据是骨髓造血细胞减少（B对）。抗贫血治疗无效（A错）、网织红细胞减少（C错）、无肝脾淋巴结肿大（D错）、全血细胞减少（E错）都可见于再生障碍性贫血，但不具有特异性，不是最重要的论据。