执业医师题库·第三单元

法洛四联症（P293）（D对）是联合的先天性心血管畸形，包括肺动脉狭窄、心室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大四大异常，是最常见的发绀型先天性心脏病。患者右心室血流（静脉血）可经骑跨的主动脉进入体循环动脉血中,使动脉血氧饱和度明显降低，而出现发绀现象。肺炎（A错）、右心衰竭（B错）、严重休克（C错）、阻塞性肺气肿（E错）均无心血管畸形，不会使静脉血经异常通道进入体循环动脉血。

择期胃手术一周后腹胀，肠鸣音减弱或无，反复呕吐，提示吻合口梗阻。吻合口梗阻多由于吻合口过小或吻合时内翻过多，加上术后吻合口水肿所致，梗阻后由于肠道缺乏食物刺激，肠蠕动减弱，可引起腹胀、肠鸣音减弱或消失。首先采取的处理方法是胃肠减压，减轻胃内积气，改善胃壁血运、减轻炎症水肿，促进胃肠蠕动恢复；患者反复呕吐，应行补液等支持治疗，以纠正水、电解质和酸解平衡紊乱（B对）。如非手术治疗失败，再行剖腹探查，解除梗阻（C错）。患者术后一周尚不能耐受胃镜检查（A错）。患者无低钾表现，故不需要补钾（D错）。阿托品可松弛内脏平滑肌，降低胃肠蠕动，肌注阿托品可加重患者腹胀，故不能应用（E错）。

急性梗阻性化脓性胆管炎最主要的治疗措施是解除胆道梗阻，通畅引流（D对）。早期足量应用广谱抗生素（A错）；扩容补液、预防休克（B错）；保护肝功能，降低血清总胆红素（C错）；纠正水、电解质紊乱（E错）都是该病的非手术治疗手段，但并非最主要的治疗措施。

溶血性贫血按病因可分为红细胞自身异常所致的溶血性贫血（HA）和红细胞外部异常所致的溶血性贫血。红细胞周围环境异常所致的溶血性贫血包括1.免疫性HA：自身免疫性溶血性贫血（C对）、同型免疫性溶血性贫血；2.血管性HA：微血管病性HA，行军性血红蛋白尿等；3.蛇毒等生物因素引起的HA；4.理化因素引起的HA等。遗传性球形细胞增多症（A错）、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）（B错）、地中海贫血（又称海洋性贫血）（D错）、血红蛋白病S（E错）属于红细胞自身异常引起的溶血性贫血。

育龄期女性，G2P1（孕2产1），停经70天（10周），下腹隐痛，阴道不规则流血6天（停经8～12周左右开始不规则阴道流血，为葡萄胎的最常见症状），子宫达脐水平，尿HCG（+）。正常妊娠20周末子宫底高度位于脐下1横指，妊娠24周末子宫底高度位于脐上1横指，而该患者停经10周子宫达脐水平，提示子宫异常增大。约半数以上葡萄胎患者的子宫大于停经月份，并伴HCG水平异常升高。综合以上因素，应考虑诊断为葡萄胎。葡萄胎诊断一经成立，应及时清宫，清宫后必须定期随访，以便尽早发现继发性滋养细胞肿瘤并及时处理。随访应包括以下内容：①定期HCG定量测定（A对）。②询问病史，包括月经规律（B对），阴道流血，咳嗽咯血等症状。③妇科检查，必要时可选择B超检查（D对）、X线胸片（C对）或CT检查等。定期性激素水平测定（E错，为本题正确答案）对发现滋养细胞肿瘤没有帮助。

火器伤组织损伤重、范围大、易感染，处理原则是彻底清创，延期缝合。处理时应尽早清创，充分暴露伤道，清除坏死和失活组织，清创后伤口一般不作一期缝合，因为初期清创时，挫伤区和震荡区参差交错，不易判断。此时应保持伤口引流通畅，3～5天（C对）后酌情行二期缝合。

重度窒息新生儿推迟喂养，以防止呕吐物再度引起窒息，第1天静脉补液的量是50～60ml/kg（C对）。小儿脱水补液的治疗，第1天静脉补液总量=累计损失量+继续损失量+生理需要量，轻度脱水为90～120ml/kg（D错），中度脱水为120～150ml/kg（E错），重度脱水为150～180ml/kg（B错）。

骑跨式外伤最易损伤尿道球部（B对）。骨盆骨折容易伤及尿道膜部（C错），严重时可伤及尿道前列腺部（D错）。尿道阴茎部（A错）和膜上部（E错）处损伤较少见。

女性患者31岁，甲状腺次全切术后6小时发生憋气、烦躁，颈部肿胀，口唇发绀。甲状腺术后48小时以内容易发生致命性的伤口内血肿形成，引起呼吸困难和窒息，典型表现为伤口肿胀，患者呼吸困难，是术后最严重的并发症。立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿；如有需要做气管切开（B对），立即面罩高流量吸氧、立即注射呼吸兴奋剂、保持呼吸通畅、半坐位，充分观察均不是此并发症的急救措施（ACDE错）。

该患者为老年男性，特重烧伤（烧伤总面积50%以上即为特重烧伤），休克（通常认为收缩压＜90mmHg是休克存在的表现），呼吸过速（呼吸频率超过20次/分），尿量偏少，黑便（提示发生过消化道出血），血胆红素升高（正常值为3.4～17.1μmol/L，34.2～171μmol/L为轻度黄疸，提示发生溶血或肝功能受损），血小板低（正常值为100～300×10⁹/L），Glasgow计分：5分提示病情严重（Glasgow昏迷评分为3～15分，一般5分以下为病情极严重，而9分以上者的病情较轻，详见七版黄家驷外科学P435）。综上，患者多器官功能障碍，目前最恰当的诊断为MSOF，即多器官功能衰竭（在临床上等同于MODS）（E对）。多器官功能衰竭（八版内科学P149）指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍。ARDS（八版内科学P133）（A错），即急性呼吸窘迫综合征，是指各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭，主要表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭，肺部影像学表现为双肺渗出性病变。ARF（八版内科学P518）（B错），即急性肾衰竭，是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征，虽也可出现多器官功能受损，但以少尿、无尿、肾小球滤过率下降为突要表现。DIC（八版内科学P634）（C错），即弥漫性血管内凝血，表现为出血倾向、休克或微循环衰竭、溶血等。ATN（D错）即急性肾小管坏死，是由肾缺血或肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞引起的，主要表现为少尿、无尿、肾功能下降。

中年男性患者，无痛性肉眼血尿伴条状血块，膀胱镜见右输尿管口喷血（提示可能有上尿路肿瘤），尿细胞学可见癌细胞，结合患者病史、临床表现和相关检查，应考虑为右侧肾盂、输尿管癌。明确诊断后，首选的治疗为切除患肾及全长输尿管（B对），包括输尿管开口部位的膀胱壁。单纯肾切除术（A错）主要用于肾结核的治疗。肾盂癌对全身化疗（C错）不敏感。放疗（D错）仅用于晚期浸润性肿瘤。免疫治疗（E错）主要用于肾癌。

过去认为：能使慢性粒细胞白血病达到血液学缓解的首选药物是羟基脲（E对）；能使慢性粒细胞白血病达到遗传学缓解的首选药物是α干扰素（B错）。现八版内科学认为分子靶向药物甲磺酸伊马替尼是慢性粒细胞白血病治疗的首选药物，可使患者血液学和遗传学获得较高的缓解率。全反式维A酸（P585）（A错）是急性早幼粒细胞白血病首选的治疗药物；放射治疗（C错）对白血病疗效差，仅用于中枢神经系统白血病的防治；造血干细胞移植（P586）（D错）是唯一可治愈慢粒的方法，主要适用于患者病情复发或难治的情况，不是首选治疗。按八版内科学观点，本题无正确答案，但给出的参考答案为E。

女，50岁。反复癫痫发作1周（皮质型脑囊尾幼病以癫痫为突出症状）。查体：BP 130/86mmHg，—般状况好，上肢皮下可触及数个黄豆大小结节（皮下组织和肌肉囊尾幼病以头颅和躯干较多，四肢较少），无压痛，心肺查体无异常，腹软无压痛。结合该患者病史，临床表现，查体，该患者考虑诊断为脑囊尾幼病。首先应做的检查是头颅CT（C对），CT可确诊大部分脑囊尾幼病。皮下组织和肌肉囊尾幼病患者可做皮下结节活检（E错），皮下组织和肌肉囊尾幼病以头颅和躯干较多，四肢较少。抗核抗体检查（A错）重要用于系统性红斑狼疮的诊断。脑电图（B错）通过测定自发的在节律的生物电活动了解脑功能状态，是癫痫诊断和分类的最客观手段，但不能明确患者癫痫发作的病因。包虫皮试（D错）用于棘球蚴病的初筛试验。

青年男性患者，胃癌根治术后6天出现上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、腹胀，腹膜刺激征阳性，腹腔引流引出咖啡色样浑浊液体，应诊断为吻合口瘘。生长抑素（C错，为本题正确答案）可显著减少内脏血流、抑制胰腺分泌，主要用于治疗上消化道出血和急性胰腺炎，对吻合口瘘的治疗意义不大。发生吻合口瘘后，应立即禁食，以免食物继续进入腹腔而加重病情，同时放置胃管进行胃肠减压，抽出胃肠道内容物和气体，以减少消化道内容物继续流入腹腔（DE对）。患者禁食、胃肠减压后，能量和营养物质等摄入不足，需行肠外营养等支持治疗，以维持机体基本生命活动所需（A对）。该患者已明确诊断，可适当应用吗啡等止痛药物以缓解疼痛（B对）。

中年男性，发热5天，于9月16日入院（钩端螺旋体病的高发季节）。体温维持在39℃以上，伴寒战，全身乏力，明显头痛（钩端螺旋体病的早期临床表现）。近2天出现腹泻，每日3～5次，水样便。既往体健。查体：T39.5℃（正常值36～37℃），P102次/分（正常值60～100次/分），R22次/分（正常值12～20次/分），BP135/78mmHg（正常值小于120/80mmHg），结膜充血，巩膜轻度黄染，咽红，腹股沟淋巴结轻度肿大，有压痛，质软，心肺未见异常，腹软，压痛及反跳痛（-），肝肋下触及边缘，有触痛，脾肋下未触及，腓肠肌压痛明显（钩端螺旋体病的特征性表现），双侧Babinski（-）。实验室检查：血WBC10.4×10⁹/L（正常值4～10×l0⁹/L），中性粒细胞0.80（正常值0.5～0.75），淋巴细胞0.20（正常值0.2～0.4）。ALT 210U/L（正常值5～40U/L），TBil 40μmol/L（正常值3.4～17.1umol/L），尿蛋白（+）。结合患者病史、体征、临床表现、实验室检查，应诊断为钩端螺旋体病，引起本病的病原是钩端螺旋体（D对）。汉坦病毒（A错）可引起肾综合征出血热。伤寒杆菌（B错）可引起伤寒。肝炎病毒（C错）可引起病毒性肝炎。痢疾杆菌（E错）可引起细菌性痢疾。