执业医师题库·第二单元

患者已初步诊断为慢性肾小球肾炎。确诊肾脏疾病首选肾活检病理检查，肾活检病理检查对明确各种原发性肾小球疾病的组织病理学类型及病变程度很有帮助，切病理类型是影响慢性肾小球肾炎预后的重要因素，因此该患者首选的进一步检查项目是肾活检病理检查（A对）。肾动脉造影（C错）对肾脏血管性病变的诊断有帮助。尿找肿瘤细胞（B错）对于泌尿系统肿瘤的诊断很有帮助。24小时尿钠测定（D错）对肾小管疾病的诊断有指导意义，对肾小球疾病的诊断没有帮助。B超、CT对慢性肾小球肾炎的诊断没有帮助（E错）。

患者老年男性（慢阻肺好发人群），反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促5年（慢阻肺常见症状），加重1周入院。入院时神志清楚，动脉血气分析PaCO₂ 50mmHg（正常值35～45mmHg），PaO₂ 45mmHg（正常值80～100mmHg）（呼衰常见血气结果）。面罩吸氧后，患者呼之不应（意识障碍提示该患者出现肺性脑病可能），査动脉血气分析示PaCO₂90mmHg，PaO₂75mmHg（二氧化碳潴留加重支持肺性脑病诊断）。结合患者病史、临床表现及相关辅助检查结果初步诊断为：①慢阻肺②Ⅱ型呼吸衰竭③肺性脑病，该患者原发病为慢阻肺急性加重期，进而导致呼吸衰竭，行面罩吸氧后血气分析变化如上，提示该患者存在严重二氧化碳潴留进而导致肺性脑病（D对）。电解质紊乱（A错）患者多数意识清醒，另外伴有电解质相关数据严重失衡。脑血管病（B错）多起病较快，前期不会有呼吸系统预兆，多有高血压、糖尿病、动脉瘤等基础疾病，多因情绪激动或体力劳动而诱发。氧中毒（C错）患者通常氧分压高于正常，可伴有二氧化碳分压降低。感染中毒性脑病（E错）多导致ARDS，不表现为二氧化碳的蓄积。

中年男性患者，诊断为肝炎肝硬化失代偿期。一周来出现轻微腹痛，腹水增多， T38.5℃（中度发热），符合自发性腹膜炎的特点：发热、腹痛、腹水增加。腹水常规：黄色，比重为1.016，蛋白25g/L，白细胞500×10⁶/L，以中性粒细胞为主，提示腹水介于漏出液和渗出液之间。综合患者病史、体检与腹水检查，考虑诊断为自发性细菌性腹膜炎（C对）。原发性肝癌（P429）（A错）表现为肝区疼痛、肝大、黄疸、肝硬化征象、进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等，其腹水一般呈漏出液表现。脾栓塞（B错）与慢性胰腺炎关系密切，主要表现为非肝硬化性门脉高压。结核性腹膜炎（P383）（E错）腹水表现为渗出液，蛋白质定量在30g/L以上，白细胞以淋巴细胞或单核细胞为主。门静脉血栓形成（P424）（D错）急性或亚急性发展时，表现为中、重度腹胀痛或突发剧烈腹痛、脾大、顽固性腹水、肠坏死、消化道出血及肝性脑病等，腹穿可抽出血性腹水。

肌酐值≥176.8µmol/L（2mg%）（E对），提示胎儿肾成熟。羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值＞2（A错），提示胎儿肺成熟。淀粉酶≥450U/L（B错）提示胎儿唾液腺成熟。胆红素类物质值＜0.02（C错），提示胎儿肝成熟。含脂肪细胞出现率达20％（D错），提示胎儿皮肤成熟。

该患者为慢性肾功能不全导致排钾障碍引起的高钾血症（血K⁺＞5.5mmol/L）。高钾血症的处理分为三个方面：（一）减少钾的来源 首先应停止高钾饮食或含钾药物（D对）。（二）对抗钾的心脏抑制作用 ①11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠（A对）100～200ml静滴，可碱化血液，促进钾离子向细胞内流动，同时钠可拮抗钾的心脏抑制作用。②钙剂：10%葡萄糖酸钙（C对）10～20ml稀释后缓慢静脉注射，可对抗钾的心肌毒性。③50%葡萄糖溶液50～100ml加胰岛素6～12U缓慢地静脉注射（E对），可促进糖原合成，使钾离子向细胞内移动。（三）促进排钾 ①经肾排钾 应用呋塞米、依他尼酸、氢氯噻嗪等排钾性利尿剂可促进血钾的排出，氨本蝶啶为保钾性利尿剂，可使血钾进一步升高，且本例患者为肾功能不全导致的高钾血症，应用利尿剂经肾排钾效果不佳（B错,为本题正确答案）。②经肠排钾 常用口服聚磺苯乙烯交换树脂，与钾在肠道交换，清除体内钾。③透析疗法。

医疗机构临床用血管理的第一责任人是医疗机构法定代表人（E对）。

癌胚抗原（B对）对消化道肿瘤如结肠癌的诊断有一定的意义。碱性磷酸酶（A错）增高见于骨肿瘤。乳酸脱氢酶（C错）增高见于恶性肿瘤、肝炎、肝硬化、肾脏疾病、心肌梗死等。α-酸性糖蛋白（D错）增高见于肺癌。α-胚胎抗原（E错）增高见于肝癌。

患者老年女性，夜尿增多伴血压升高2年，乏力、纳差1个月。有服用肾损害药物史。BP150/95mmHg，实验室检査：Hb82g/L，Scr238μmol/L，Glu5.4mmol/L。尿常规：RBC（-）， 蛋白（+），糖（+）。放射性核素肾动态显像示肾功能损伤。根据病史、临床表现以及检查可诊断该患者为慢性肾小球肾炎（C对）。患者无糖尿病病史（A错）。高血压性良性小动脉性肾硬化（B错）应有较长期高血压，其后再出现肾损害，与题干不符。慢性间质性肾炎（D错）以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主，首先出现肾小管功能损害，早期无蛋白尿、水肿和高血压等肾小球损害表现，后期发展为慢性肾衰竭时才有肾小球损害表现。慢性肾盂肾炎（E错）全身及泌尿系统局部表现可不典型，多数有急性肾盂肾炎病史，细菌学检查阳性。

急性血管内溶血（B对）时，大量红细胞破坏，大量间接胆红素生成，而肝细胞摄取间接胆红素转变成直接胆红素需要时间，急性期并无直接胆红素升高，血清间接胆红素增加，直接胆红素基本正常。肝内、肝外胆管梗阻（AE错）时，肝内直接胆红素排出受阻，血直接胆红素升高，血间接胆红素上升或不变。肝细胞反复炎症（C错），肝细胞摄取间接胆红素能力下降，血间接胆红素上升，肝细胞受损破裂，细胞内直接胆红素进入血液，血直接胆红素升高。Dubin-Johnson综合征（慢性特发性黄疸）（C错），血清直接胆红素轻中度增高，间接胆红素正常（C错）。

中年男性患者，1天前饮大量酒（饮酒是急性胰腺炎的常见病因）后出现上腹痛、呕吐、吐后疼痛不减轻、加重伴腹胀3h（急性胰腺炎的典型症状）。血淀粉酶650U/dL（正常值40～180 U/dL，超过500U/dL有诊断价值），初步考虑诊断为急性胰腺炎。查体：脐周围及两肋腹部皮肤青紫（Grey-Turner征及Cullen征，急性重症胰腺炎的常见体征）。血压80/60mmHg（＜90/60mmHg，提示有休克），脉搏120次/分（正常为60～100次/分，考虑为胰腺出血坏死导致的休克的代偿表现）。综合患者的病史、查体、实验室检查，可诊断为急性重症胰腺炎（A对）。急性胆囊炎（八版外科学P459）（B错）主要表现为在饱餐或进食油腻食物后诱发的右上腹阵发性绞痛，常放射至右肩背部，右上腹腹膜刺激征，Murphy征阳性；急性胃炎（P364）（C错）常表现为上腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，吐后疼痛可缓解；急性肝炎（传染病P26）（D错）主要表现为低热、全身疲乏无力、食欲减退，伴有恶心、呕吐等症状；肠梗阻（八版外科学P374）（E错）主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便，均不会出现Grey-Turner征、Culllen征等。

患者为老年男性，吸烟40年（为慢性阻塞性肺疾病最重要的环境发病因素），反复咳嗽、咳痰15年，加重伴发热3天，口唇发绀，桶状胸，双肺可闻及哮鸣音和湿啰音，故患者最可能的诊断是慢性阻塞性肺疾病（C对）。支气管肺癌（P78）（A错）主要表现为咳嗽、咳痰、咯血、发热、体重下降。肺血栓栓塞（P101）（B错）主要表现为突然发生的呼吸困难、剧烈胸痛、发热、咯血等。支气管扩张症（P38）（D错）多见于青少年，主要表现为持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰，背部可闻及固定而持久的局限湿啰音。支气管哮喘（E错）典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征（P30），双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。

获得执业医师资格或执业助理医师资格后，应在2年（B对）内注册，2年内未注册者，申请注册时，还应提交在省级以上卫生行政部门指定的机构接受3至6个月的培训，并经考核合格的证明。

链球菌和葡萄球菌是引起IE（感染性心内膜炎）的主要病原微生物。其中急性感染性心内膜炎（P321）主要由金黄色葡萄球菌（B对）引起，少数由肺炎球菌（C错）、淋球菌（D错）、A族链球菌和流感杆菌所致。草绿色链球菌（E错）为亚急性感染性心内膜炎的常见致病菌；立克次体（A错）为自体瓣膜心内膜炎的少见致病菌。

呼吸膜两侧气体分压梯度（A对）是肺换气的驱动力，是决定气体扩散方向的关键因素。呼吸膜气体交换面积（B错），呼吸膜通透性（C错），气体分子与血红蛋白亲和力（D错）和气体分子溶解度（E错）是肺换气的影响因素，但不是驱动力。

冠状动脉粥样硬化的发生部位，以左冠状动脉前降支为最高（B对），其余依次为右冠状动脉主干（D错）、左冠状动脉主干（A错）或左冠状动脉左旋支（C错）、右冠状动脉后降支（E错）。