执业医师题库·第二单元

链球菌感染后急性肾小球肾炎血清C3下降，于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常。系膜毛细血管性肾小球肾炎又称为膜增生性肾小球肾炎（MPGN），临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50%～70%患者有持续性低补体血症，8周内不恢复，此为与链球菌感染后急性肾小球肾炎鉴别要点（E对）。膜增生性肾小球肾炎约1/4～1/3患者常在上呼吸道感染后，表现为急性肾炎综合征，其致病菌可为链球菌。因此二者均可有前驱感染史，有无前驱感染（B错）不是二者的鉴别要点。ASO升高提示链球菌感染，二者均可升高，ASO是否升高（A错）不是该两者的鉴别要点。急性肾小球肾炎表现为急性肾炎综合征，膜增生性肾小球肾炎既可表现为急性肾炎综合征又可表现为肾病综合征，因此是否伴肾病综合征表现（C错）不是二者的鉴别要点。二者均不会早期有无少尿无尿及肾功能恶化（D错）。

利多卡因（八版药理学P195）（D对）主要治疗室性心律失常，如心脏手术、心导管术、急性心肌梗死或强心苷中毒所致的室性心动过速或心室纤颤。故应为本例选择治疗药物。地尔硫䓬（硫氮䓬酮）（A错）为钙通道阻滞剂，适用于治疗室上性心动过速及后除极触发活动所致的心律失常（八版药理学P188）。洋地黄（P172）（B错）主要用于伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭。阿托品（C错）主要用于阻滞部位在房室结的房室传导阻滞，可提高心室率。胺碘酮（P211）（E错）主要用于各种室上性快速性心律失常和有器质性病变的室性心律失常。急性心肌梗死频发多源性室早时应首选胺碘酮治疗。

该患者被砸伤背部后，检查见胸腰段后凸畸形并压痛，双下肢不全瘫，感觉异常平面位于双侧腹股沟水平，说明脊柱骨折合并脊髓损伤。但患者伤后3个小时双下肢感觉、运动功能便开始恢复，伤后恢复较快，其最可能的诊断是脊髓震荡（C对）。脊髓震荡是脊髓受到强烈震荡后发生的超限抑制，脊髓功能处于生理停滞状态，但神经细胞结构正常，无形态学改变，故其伤后数小时至数天可恢复。脊髓水肿主要表现为伤后出现截瘫或不完全截瘫，脊髓出血主要表现为瘫肢肌张力降低、腱反射消失等脊髓休克表现，脊髓挫伤主要表现为截瘫或四肢瘫，脊髓水肿（A错）、脊髓出血（B错）和脊髓挫伤（D错）均表现为伤后恢复缓慢，而该患者伤后3小时开始恢复感觉及运动功能，与其表现不符。骨折移位、碎骨片与破碎的椎间盘挤入椎管内可以直接使脊髓受压（E错），使脊髓产生一系列脊髓损伤的病理变化，及时手术去除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部恢复，而该患者未进行手术，双下肢感觉、运动便逐渐恢复，与其表现不符。

判断一种抗精神病药是否有效至少要足量使用4～6周，数据经常考，请牢记（C对）。

中年男性患者，上腹痛7小时、伴发热、频繁呕吐（急性胰腺炎常见的症状）。查体：上腹部肌紧张、压痛（腹膜刺激征）。血白细胞15×10⁹/L（正常为4～10×10⁹/L，提示有炎症）。X线检查：膈下未见游离气体（排除消化道穿孔）。综合患者的病史、查体、实验室检查，可初步诊断为急性胰腺炎。急性胰腺炎患者的治疗应在禁食和胃肠减压（B对）减少胰液分泌的基础上尽可能采取内科及内镜治疗。急诊手术（A错）创伤较大，会加重患者的全身炎症反应，增加死亡率。如诊断为胆源性急性胰腺炎，宜尽可能在本次住院期间完成内镜治疗或在康复后择期行胆囊切除术（D错），避免今后复发。患者无移动性浊音，无需腹腔穿刺引流（C错）。单纯急性胰腺炎无需抗生素治疗（E错），仅在胰腺感染后选用针对来自肠道的革兰阴性菌和厌氧菌的抗生素进行治疗。

患儿左膝肿痛，急骤加剧，伴有高热，检查左膝关节明显红肿热及压痛（提示有炎症），X线显示关节间隙增宽（提示关节腔内积液较多），结合患者临床表现、体查和影像学检查，其诊断首先应考虑为急性化脓性膝关节炎（D对）。膝关节结核（A错）主要表现为长期低热、盗汗乏力等结核中毒症状，通常发病后6～8周方可见X线改变。风湿性关节炎（B错）表现为反复发作，呈游走性，可见皮下结节和环形红斑，一般无高热。类风湿关节炎（C错）多见于女性，常累及近端小关节，呈对称性改变。痛风性关节炎（E错）与尿酸代谢异常有关，病程较长，反复发作，常见于小关节，无高热。

AFP（甲胎蛋白）是在胎儿早期由肝脏和卵黄囊合成的一种血清糖蛋白，出生后，AFP的合成很快受到抑制。当肝细胞或生殖腺胚胎组织发生恶性病变时，有关基因重新被激活，使原来丧失合成AFP的细胞又重新开始合成，以致血中AFP含量明显升高。因此原发性肝细胞性肝癌最理想的肿瘤标记物是AFP（A对）。GGT2（诊断学P366）（B错）为γ-谷氨酰转移酶的中分子量形式，一种成分主要用于和AFP联合检测诊断肝癌，另一种成分主要用于胆道阻塞性疾病的诊断。CA19-9（诊断学P420）（C错）即糖链抗原199，在胰腺癌、肝胆和胃肠道疾病时可明显升高，目前临床上主要作为胰腺癌的首选肿瘤标志物。CA125（诊断学P421）（D错）即癌抗原125，对诊断卵巢癌有较大临床价值，尤其对观察治疗效果和判断复发较为灵敏。CEA（诊断学P419）（E错）即癌胚抗原，是一种广谱性肿瘤标志物，可在多种肿瘤中表达，脏器特异性低，在临床上主要用于结直肠癌的复发监测。

青年女性，出现尿频、尿急、尿痛症状（典型膀胱刺激症状），体温38.5℃（急性肾盂肾炎时常有发热，体温多在38.0℃以上）、右肾区叩击痛（提示肾脏病变），尿常规蛋白（++）（正常尿蛋白阴性），白细胞满视野（正常0～5个/HP，患者存在白细胞尿，提示有尿路感染），红细胞10～15个/HP（存在镜下血尿，正常0～3个/HP），综合该患者的病史、体查、实验室检查，该患者诊断考虑为急性肾盂肾炎。根据[假设信息]，患者在1个月前尿细菌培养为变形杆菌，而此次结果为大肠杆菌，两种菌株不同，因此应考虑再感染（C对）。慢性肾盂肾炎（P498）（A错）病程常超过半年，多数患者有急性肾盂肾炎病史，后有不同程度的低热，尿频、排尿不适、腰部酸痛呈间歇性，症状常较急性期轻且不典型，可伴夜尿增多、低比重尿等肾小管功能受损表现。慢性间质性肾炎（P495）（B错）多缓慢隐袭进展，常表现为早期夜尿多、低比重及低渗透压尿，伴肾小管酸中毒，尿常规变化轻微，仅有轻度蛋白尿，少量红、白细胞及管型。复发（P502）（D错）的菌尿菌种应与上次相同。

风湿性心包炎当积液量很少时，临床上难以发现，可有心前区疼痛（A对），有时于心底部听到心包摩擦音（C对）；积液量多时心前区搏动消失，心音遥远（D错，为本题正确答案），有颈静脉怒张（E对）、肝肿大等心包填塞表现。一旦出现心包填塞可引起急性循环衰竭，如血压下降、心率增快、呼吸困难（B对）、紫绀、面色苍白、颈静脉怒张等。

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膀胱结石分为原发性结石和继发性结石。原发性膀胱结石多见于营养不良的幼儿；继发性膀胱结石多发生于成年人，多与下尿路梗阻有关。良性前列腺增生为引起老年男性尿路梗阻最常见的原因，因此，老年男性发生膀胱结石最常见的诱因是前列腺增生（C对）。膀胱炎（A错）、前列腺炎（B）、膀胱憩室（D错）和膀胱异物（E错）亦可诱发膀胱结石，但发生率相对较低。

患者为青年经产妇，避孕方式选择的原则为：选择长效、安全、可靠的避孕方法，减少非意愿妊娠进行手术带来的痛苦。各种避孕方法（宫内节育器、皮下埋植剂、复方口服避孕药、避孕针、阴茎套等）均适用，根据个人身体状况进行选择。患者平时月经周期缩短（黄体功能不足表现为月经周期缩短），经量多，考虑为黄体功能不足。治疗选口服避孕药（E对），且此法尤其适用于有避孕要求的患者。患者妇检宫颈糜烂Ⅱ°，研究表明阴茎套与宫颈糜烂的发生有关，且能加重其进展，故不宜选择阴茎套避孕（B错）。宫内节育器避孕（D错）不宜用于宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。阴道隔膜（P381）（C错）又称女用避孕套，目前我国尚无供应。安全期避孕法（P381）（A错）不可靠，不宜推广。

中年男性患者，出现高血压、低血钾（正常值为3.5mmol/L～5.5mmol/L）及低血钾引起的乏力、胃肠道平滑肌蠕动减弱表现（全腹叩诊呈鼓音，肠鸣音减少）；腹部B超示肾上腺结节，考虑诊断为原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症患者血浆醛固酮水平增高，肾素活性降低，二者比值升高具有重要意义，因此血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（D对）最有助于本例患者的明确诊断。血气分析（A错）主要是用于检查酸碱平衡紊乱和呼吸功能的重要指标。血促肾上腺皮质激素水平（B错）主要用于皮质醇增多症的鉴别诊断。血浆游离甲氧基肾上腺素（C错）主要用于嗜铬细胞瘤患者的辅助诊断。血浆肾素水平（E错）在多种疾病（醛固酮增多症、肾血管性高血压等）中均可有异常，无特异性。

患者表现为发烧、咳嗽，咳黄痰，白细胞19×10⁹/L（正常值为4～10×10⁹/L），明显升高，提示存在感染，胸片示肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞（为肺脓肿的典型胸片改变），该患者临床表现及辅助检查符合肺脓肿（D对）的表现。肺结核（P64）（A错）起病缓慢，病程长，有长期低热盗汗的结核毒血症状，X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面。中央型肺癌（P78）（B错）表现为刺激性呛咳，很少有黄浓痰，X线胸片显示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平。支气管肺炎（C错）表现为发热、咳嗽，气促，X线胸片早期见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区居多，并可伴有肺不张或肺气肿，斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及整个节段。周围型肺癌（P78）（E错）表现为咳嗽，痰血，发热，体重下降等原发肿瘤引起的症状，X线胸片显示阴影周围常呈分叶状，伴有脐凹或细毛刺。

膜性肾病（膜性肾小球病）光镜下观察可见不伴细胞增生的弥漫性肾小球毛细血管基底膜增厚（A对）。微小病变性肾病光镜下肾小球基本正常，电镜下主要改变是脏层上皮细胞足突广泛融合，细胞肿胀（B对）。急进性肾炎主要是光镜下50％以上肾小球的肾小囊中有大新月体形成（C错，为本题正确答案）。急性链球菌感染后肾小球肾炎主要是弥漫增生性肾小球炎症，其病变特点是内皮细胞和系膜细胞增生（D对）。膜增生性肾炎主要是系膜细胞及系膜基质不同程度的弥漫增生（E对）。